延长学籍申请表

姓名

学号

性别

出生年月

联系电话

学制

（  ）年

入学年月

系

专业

名称

拟申请

毕业年月

已取得总学分   其中理论课程学分   实践环节学分

尚缺总学分     其中理论课程学分   实践环节学分

延长毕业日期原因：

学生签名：     日期：

家长签名：     日期：

教学秘书审核并签名：                       日期：         年    月    日

二级学院负责人意见：

签名：     公章

日期：       年   月   日

教务处意见：

教务处处长（签名）       公章

日期：       年   月   日